Поделиться с друзьями:

Выдержки из автореферата диссертации Чукумов Ринат Маратович, 2005, 14.00.27 — Хирургия

Актуальность проблемы

Патология височно-нижнечелюстного сустава, в дальнейшем ВНЧС. занимает особое место среди заболеваний челюстно-лицевой области ввиду трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и подчас сложной клинической картины, входящей в компетенцию врачей разного профиля: челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов. стоматологов, невропатологов, ревматологов, психиатров, физиотерапевтов и др.

По данным разных авторов ( Никитин A. A. 1988 г. Петросов Ю. А. 1989 г. Сысолятин ИГ. 1991 г. Holmlund A. B. 1993 г.) среди заболеваний ВНЧС основное место (до 80%) занимают внутренние нарушения ВНЧС.

В литературе имеются сообщения о возможности успешного использования для диагностики внутренних нарушений ВНЧС контрастной артрографии (Norgaard 1944 г. Toller H. A. 1974 г. Егоров П. М. Карапетян И. С. 1976 г. Брега И. Н. Ильин A. A. Афанасьев Ю. Д. 1989 г. Рабухина H. A. 1992 г.) и пневмоартрографии (Никитин A. A. Плотников H. A. 1986 г.). Однако этим методам, несмотря на высокую диагностическую ценность, свойственен ряд серьезных недостатков, главными из которых являются лучевая нагрузка на пациента.

Методика компьютерной артротомографии (Сысолятин П. Г. Ильин A. A. Дергилев А. П. 1995 г.), особенно в сочетании с артрографией. расширила диагностические возможности патологии ВНЧС, но она также не лишена выше отмеченных недостатков.

Хирургические методы лечения в комплексной терапии этих патологических процессов значительно повышают эффективность лечения и процент выздоровления артрологических больных. Однако хирургическое лечение патологии ВНЧС в основном сводится к проведению артротомии. что неблагоприятно сказывается на состоянии суставного диска, капсульно-связочного аппарата и нередко приводит к

развитою деформирующего артроза или фиброзного анкилоза ВНЧС ( Никитин A. A. 1987 г.).

С учетом постоянного роста внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (Плотников H. A. Чернус Л. А. Никитин A. A. 1982 г.), влекущих за собой повреждение мягкотканных элементов сустава, посттравматических артритов. артрозов появляется необходимость совершенствования методов оперативных вмешательств и поиска новых путей диагностики и лечения патологических изменений ВНЧС.

Артроскопия обладает рядом преимуществ перед используемыми традиционными методиками: она позволяет совместить одновременно диагностику и лечение заболеваний ВНЧС и с учетом обнаруженных изменений в суставе выбрать необходимую, оптимальную тактику дальнейшего лечения, она не связана с применением ионизирующего излучения и не дает лучевой нагрузки на пациента, позволяет визуализировать внутрисуставные элементы за счет их непосредственного осмотра (Rao V. Farole A. Karaslck D. 1990 г. Beilot V. Chossegros С. Cheynet F. 1996 г. Коротких Н. Г. Аникеев Ю. М. 2003 г.).

Остаются неразработанными стандартизированные алгоритмы артроскопии. семиотика и критерии оценки внутренних нарушений при заболеваниях и повреждениях ВНЧС, диагностическая и лечебная ценность метода при поражениях патологическим процессом различных анатомических структур и особенно суставного диска и капсульно-связочного аппарата.

Таким образом, проблема поиска и внедрения новых методик диагностики, совершенствование и разработка хирургических методов лечения заболеваний и повреждений ВНЧС, организация послеоперационной реабилитации архрологических больных является актуальной.

Цель работы

Изучить возможности артроскопии в диагностике и лечении внутренних нарушений ВНЧС, разработать и внедрить в клиническую практику эндоскопические методики диагностики, лечения, контроля и реабилитации больных с патологией ВНЧС. Задачи исследования

1. Изучить артроскопическую картину структурных нарушений при заболеваниях и повреждениях ВНЧС.

2. Определить наиболее информативные доступы и критерии оценки внутренних нарушений ВНЧС при артроскопии.

3. Оценить эффективность одномоментного проведения диагностической и хирургической артроскопии при заболеваниях и повреждениях ВНЧС.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методики хирургической артроскопии с применением гольмиевого лазера.

5. Разработать систему послеоперационной медицинской реабилитации артрологических больных.

6. Исследовать влияние электростимуляции жевательных мышц при заболеваниях и повреждениях ВНЧС.

Новизна исследования

Впервые определены алгоритмы артроскопии ВНЧС с оптимальными параметрами получения изображений.

Впервые на большом клиническом материале изучена артроскопическая семиотика внутренних нарушений ВНЧС, позволяющая выявить характер патологических изменений не только костных структур, но и суставного диска и капсульно-связочного аппарата.

Впервые изучены корреляционные отношения между артроскопической картиной и структурными изменениями ВНЧС, выявленными во время операции и установлена высокая достоверность полученной при артроскопии информации.

Впервые усовершенствованы и внедрены в клиническую практику методики диагностической и хирургической артроскопии ВНЧС с применением гольмиевого лазера.

Впервые комплексно изучено состояние и характер изменений нервно-мышечной системы области ВНЧС у пациентов с различной патологией сустава.

Разработана методика послеоперационной реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями ВНЧС, которая улучшает и закрепляет результаты комплексного лечения.

Впервые показана необходимость назначения синусоидальных модулированных и биполярно-импульсных токов в раннем послеоперационном периоде для восстановления функциональной активности жевательной и шейной групп мышц и ВНЧС. Практическая значимость работы

Диагностическая артроскопия позволяет клиницисту дифференцировать патологические процессы в суставе уже на ранних стадиях развития заболеваний, определить показания к выбору метода лечения, характера и объема оперативного вмешательства. а также осуществить контроль в процессе и после окончания лечения.

Хирургическая артроскопия позволяет начать послеоперационную реабилитацию больных в более ранние сроки, а анализ результатов изучения состояния нервно-мышечной системы области ВНЧС у больных с патологическими изменениями позволяет отработать наиболее оптимальные сроки начала реабилитации.

В результате внедрения артроскопии в клиническую практику сокращены сроки лечения и реабилитации больных, находящихся в стационаре. Новые комплексные и высокоэффективные методы лечения и реабилитации улучшают результаты лечения и исключают рецидивы заболеваний ВНЧС.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методы эндоскопической диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений ВНЧС внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Полученные результаты включены в план тематического усовершенствования врачей по теме: «Заболевания и повреждения ВНЧС» на кафедре челюсти о-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Основные положения. выносимые на защиту:

1. Разработаны и внедрены в широкую клиническую практику методики диагностической и хирургической артроскопии ВНЧС, которые являются одним из объективных и малоинвазивных методов исследования и лечения заболеваний и повреждений ВНЧС, особенно при внутрисуставных изменениях.

2. Артроскопия ВНЧС позволяет выявить характер патологических изменений не только костных структур, но и суставного диска и капсульно-связочного аппарата, совместить одновременно диагностику и лечение заболеваний ВНЧС и с учетом обнаруженных изменений в суставе выбрать необходимую, оптимальную тактику дальнейшего лечения.

3. Методика послеоперационной реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями ВНЧС позволяет в более ранние сроки начать социальную реабилитацию пациентов. Новые и высокоэффективные методы лечения и реабилитации позволяют значительно снизить рецидивы заболеваний ВНЧС.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на V международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000 г.), на конференции Московской областной коллегии стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (Москва, 2001 г.), на УП Всероссийском съезде стоматологов (Москва, 2001 г.), на УП

международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002 г.), V международном конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2003 г.). Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии и кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и хирургии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 8 апреля 2005 года. Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Объем и структура диссертант

…

Выводы

1. Артроскопия позволяет визуализировать наличие структурных изменений, возникающих в элементах капсульно-связочного аппарата ВНЧС при различных формах внутренних нарушений: патологически измененную хрящевую ткань, участки дегенерации хрящевой ткани, измененную синовиальную оболочку сустава. фиброзные спайки, разрыв связок, перфорацию диска.

2. Наиболее информативным доступом для выявления структурных изменений ВНЧС при заболеваниях и повреждениях является предушный латеральный доступ с использованием 2-х порталов. Критериями оценки внутренних нарушений являются взаиморасположение его костных и мягкотканных элементов, их форма и анатомическая целостность.

3. Использование артроскопии в комплексном лечении заболеваний и повреждений ВНЧС является альтернативным методом и позволяет совместить одновременно диагностику и лечение заболеваний ВНЧС и с учетом обнаруженных изменений в суставе выбрать необходимую, оптимальную тактику дальнейшего лечения, в том числе устранить внутренние нарушения сустава без открытой артротомии .

4. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики хирургической артроскопии с применением гольмиевого лазера. При этом

получен выраженный и пролонгированный клинико-функциональный результат с низким уровнем возникновения осложнений .

5. Артроскопия и анализ результатов изучения состояния нервно-мышечной системы области ВНЧС у больных с патологическими изменениями позволил разработать дифференцированную послеоперационную реабилитацию больных с использованием многоканальной электромиостимуляции .

6. Электростимуляция жевательных мышц синусоидальными модулированными и биполярно-импульсными токами купирует локальный болевой синдром, увеличивают локомоторную функцию ВНЧС, и восстанавливает функциональную активность мышц челюстно-лицевой области и мышцы шеи .

Практические рекомендации

1. Для диагностики и лечения заболеваний и повреждений ВНЧС, обусловленных патологией мягкотканных элементов сустава, необходимо использовать артроскопию .

2. Перед выполнением артроскопии ВНЧС необходимо проведение всего комплекса предоперационного обследования, что позволяет провести точное планирование предстоящего оперативного вмешательства .

3. При проведении хирургической артроскопии ВНЧС следует использовать гольмиевый лазер по следующей методике: артроскопия выполняется по общепринятой методике на водной среде предушным латеральным доступом, а мощность лазера варьируется в диапазоне 20-30 Вт. Лазерное воздействие транслируется посредством кварц-полимерного волокна, соединенное с установкой СТН-10. Локализацией воздействия ИАГ-гольмиевого лазера являются область фибрилляции хрящевой ткани, участки хондромаляции, ткань капсулы сустава, спайки между суставными поверхностями ВНЧС.

4. Методом выбора при хирургическом лечении вывихов ВНЧС является артроскопический лазерный шринкейдж.

5. После артроскопии ВНЧС необходимо проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение послеоперационных осложнений, улучшение результатов лечения, раннюю и полноценную функциональную реабилитацию больных.

6. Многоканальная электростимуляция от аппарата «Миомодель-10» проводится по следующей методике. Пары электродов накладывают накожно перпендикулярно ходу мышечных волокон височных. жевательных, подбородочных мышц с обеих сторон, а также грудино-ключично-сосцевидных мышц, чередуя с трапециевидной мышцей через день. Электроды подключают соответственно каналам аппарата (1-8 каналы), силу тока подбирают по индивидуальным ощущениям пациента до легкой приятной вибрации (1-3 процедуры) и сокращения мышц (4-14 процедуры). Каналы работают в режиме электростимуляции при частоте от 10 до 150 Гц, с периодом 4 секунды и силой тока от 0,1 до 20 мА. Дополнительно электроды располагаются в слуховом проходе и в проекции ВНЧС впереди козелка уха (9-10 каналы) с частотой 100-150 Гц с непрерывной формой посылок при силе тока до ощущения мягкой вибрации. Курс 15 процедур по 15 минут ежедневно.

7. Противопоказаниями к СМТ-терапии и МЭС БТИ. общие противопоказания к физиотерапии, тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга, опухоли, энцефалопатия. эпилепсия, выраженные нарушения водного баланса, наличии инородных предметов в проекции зоны воздействия, острые и подострые гнойные процессы, а так же индивидуальная непереносимость .

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Реабилитация больных после аллопластики ВНЧС.//Паллиативная медицина и реабилитация - 1998. - № 4-5 - С. 24./ Герасименко М. Ю. Никитин А. А. Косяков М. Н. Чукумов Р. М.

2. Артроскопическая диагностика нарушений височно-нижнечелюстного сустава.//Материалы Международной конференции по

паллиативной медицине - Турция, Анталия, апрель 2000 - С. 93-94./ Никитин A. A. Чукумов P. M. Зар В. В.

3. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава.//Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов

- Санкт-Петербург, 30 мая-1 июня 2000 - С. 151./ Чукумов P. M. Никитин A. A. Зар В. В.

4. Применение гольмиевого лазера при хирургическом лечении внутренних повреждений ВНЧС.//Материалы VI 1 Всероссийского съезда стоматологов - Москва, сентябрь 2001 - С. 65./ Никитин A. A. Чукумов P. M.

5. 10 - канальная электростимуляция при лечении заболеваний ВНЧС.//Материалы VII Всероссийского съезда стоматологов - Москва, сентябрь 2001 - С. 101-102./ Лазаренко H. H. Герасименко М. Ю. Чукумов P. M.

6. «Артроскопия ВНЧС»//Пособие для врачей № 626\081\014 2001X32

- Москва, 2001 - 19 С./ Никитин A. A. Чукумов P. M. Косяков М. Н.

7. Лазерная хирургия при лечении внутренних повреждений В НЧС .//Материалы VI 1 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Санкт-Петербург, май - июнь 2002 - С. 111./ Никитин A. A. Чукумов P. M. Зар В. В.

8. Опыт клиники челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ в реконструктивно-восстановительной хирургии ВНЧС.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции по эстетической стоматологии - Уфа, 21-24 октября 2002 - С. 98-99./ Никитин A. A. Чукумов P. M. Зар В. В. Косяков М. Н. Сипкин А. М.

9. Артрос копическая диагностика нарушений височно-нижнечелюстного суставаУ/Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Московской городской больнице восстановительного лечения № 10 - Москва, декабрь 2002 - С. 123./ Никитин A. A. Чукумов P. M. Зар В. В.

10. Применение гольмиевого лазера в реабилитации пациентов с внутрисуставной патологией височно-нижнечелюстного сустава.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Московской городской больнице восстановительного лечения № 10 - Москва, декабрь 2002 - С. 147./ Никитин A. A. Чукумов P. M. Зар В. В.

11. Многоканальная стимуляция при болевых синдромах лица.//Материалы 3-го Российского научного форума РеаСпоМед 2003 - Москва, 25-28 марта 2003 - С. 78-79./ Лазаренко H. H. Чукумов P. M.

12. Диагностика и лечение заболеваний и повреждений ВНЧС.//Материалы IX Международного форума "Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» - Морокко, октябрь 2003 - С. 147-148./ Никитин A. A. Наседкин А. Н. Чукумов P. M. Лазаренко H. H. Зар В. В.

13. Лечение внутренних повреждений ВНЧС.//Сборник научных трудов 1-го Российского конгресса « Реабилитационная помощь населению в РФ» - Москва, 30 октября 2003 - 1 ноября 2003 - С. 117./ Чукумов P. M. Никитин A. A. Лазаренко H. H. Наседкин А. Н. Зар В. В.

14. «Гольмиевый лазер в хирургии»//Глава в монографии под редакцией академика С. В. Грачева - « Медицина » - Москва, ноябрь 2003 - С. 164-182./ Наседкин А. Н. Никитин A. A. Чукумов P. M.

15. Эндоскопическая диагностика и лечение патологии ВНЧС .//Материалы юбилейной конференции, посвященной памяти профессора Евдокимова - Москва, 5 декабря 2003 - С. 75./ Никитин A. A. Чукумов P. M. Зар В. В. Косяков М. Н.